한국간병신문

 

건강보험 재정 누수를 막기 위해 정부가 이른바 '가짜 진료', '가짜 환자' 등 거짓청구 행위에 대한 집중 점검에 나선다.

 

보건복지부는 오는 8월부터 10월까지 3개월간 건강보험 거짓청구 다빈도 유형에 대한 기획조사를 실시한다고 11일 밝혔다.

 

기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 사회적 문제가 제기되거나 제도 개선이 필요한 분야를 대상으로 실시하는 현지조사의 한 형태다. 코로나19 등의 영향으로 최근 2년간 중단됐다가 올해부터 재개된다.

 

이번 조사에서는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성이 높은 요양기관을 선별한 뒤 현장조사를 실시한다.
 

중점 조사 대상은 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 진료비를 환자에게 받은 뒤 다시 건강보험으로 청구하는 행위 ▲실제로 시행하지 않은 검사·치료·투약 비용 청구 ▲의료행위 건수 허위 청구 ▲무자격자의 진료나 조제로 발생한 비용 청구 등 5가지 유형이다.

 

보건복지부에 따르면 이러한 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수는 연평균 약 96억 원에 이르는 것으로 나타났다.

 

정부는 적발된 요양기관에 대해 부당하게 지급된 건강보험 급여를 환수하는 것은 물론, 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지, 부당금액의 최대 5배 과징금, 명단 공표, 의료인 자격정지 등 강력한 행정처분을 내릴 방침이다.

 

또한 조사의 공정성과 예측 가능성을 높이기 위해 조사 대상 유형을 사전에 의료계와 관련 기관에 공개하고, 보건복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집에도 안내할 예정이다.

 

이와 함께 AI와 빅데이터 기반의 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링을 강화하고, 거짓 진료나 허위 청구를 신고한 제보자에게는 적발·환수 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금을 지급하는 제도도 지속 운영한다.

 

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "지난 2년간 중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중적으로 적발하고 건강보험 재정을 더욱 투명하게 관리하겠다"며 "조사 대상 유형을 사전에 공개해 의료계의 경각심을 높이고 올바른 건강보험 청구문화가 정착될 수 있도록 하겠다"고 말했다.

 

한국간병신문 윤현진 기자 (caredailykorea@gmail.com)